— Для меня история с ковидом началась с пресс-конференции бывшего главного санитарного врача, а тогда уже депутата Госдумы Геннадия Онищенко. Он сказал, что месяца через три-четыре начнется пандемия. Ему мало кто поверил — все считали, что безобидная инфекция с низкой контагиозностью ничем особенным нам не грозит. А как все начиналось для вас?
— Все началось с того, что Министерство здравоохранения РФ по личному указанию министра создало рабочую группу, в задачи которой входила подготовка к возможному неблагоприятному развитию событий. У меня никаких сомнений, что инфекция появится в России и станет распространяться, не было. А, наверное, в самом конце января 2020 года Минздрав поручил мне подготовить вебинар для врачей в регионах, посвященный этой теме. Я его проводил, и действительно, для многих все это звучало удивительно. В своем докладе я тогда сказал, что инфекция, по нашим ожиданиям, придет в Россию в феврале. Когда мы это обсуждали с коллегами-эпидемиологами, мы к этому относились спокойно, но многими врачами на местах это было воспринято как сенсация: вирус проникнет в Россию! Конечно, на тот момент было сложно предсказать масштаб — столкнемся ли мы с отдельными случаями заболевания, небольшой вспышкой или глобальной пандемией.
Я хорошо помню первый SARS — вспышку другой коронавирусной инфекции в 2002—2003 годах (в прессе ее также именовали атипичной пневмонией.— «Ъ»). В Китае тогда было зарегистрировано 8 тыс. случаев и чуть больше 800 погибших. И это казалось вселенской катастрофой. Когда закончилась эта история, Китай праздновал победу, организовал конференцию, на которую пригласил почти все страны — мне посчастливилось быть в российской делегации, в Пекине установили памятники погибшим врачам… Было ощущение, что это гигантское, масштабное событие, хотя тогда все ограничилось почти только Китаем. Случаи в других странах были единичными. Поэтому, когда случился второй SARS, мы могли предполагать такое же развитие событий.
— Почему же коронавирус в 2019-м пошел по другому сценарию?
— Это свойство вируса. Контагиозность, или способность инфицировать, у инфекционных агентов отличается. Все зависит от того, какие рецепторы использует вирус, чтобы проникнуть в клетку хозяина. Они могут быть очень разными. Контагиозность SARS-CoV-2 оказалась значительно выше, чем у SARS-CoV-1, поэтому он приобрел способность так быстро распространяться и все это вылилось в пандемию.
— Какие были допущены ошибки при попытках лечить эту инфекцию?
— Я бы не говорил об ошибках. Понятно, что вначале мы ничего об этом вирусе не знали, он был загадкой для всех. Первые рекомендации по диагностике и лечению у нас появились 29 января 2020 года, задолго до регистрации в России первого случая. Мне кажется, Минздрав России оперативно сработал: быстро была собрана рабочая группа, мы включили в нее ключевых специалистов, активно сотрудничали.
Конечно, потом рекомендации сильно эволюционировали, к пятой, восьмой версии документ был совершенно иной. Но даже первый уже выглядел очень логичным. Туда были включены препараты, которые могут быть универсальны с точки зрения воздействия на РНК-содержащие вирусы.
— А зачем туда включили лопинавир, который используется для лечения ВИЧ-инфекций?
— Тут была логика. Надо отдать должное китайцам: первое сообщение в ВОЗ о том, что выявляются случаи, ушло 30 декабря 2019 года, а геном вируса был известен уже к 7 или 10 января 2020 года. И уже к концу первой декады января мы знали полную последовательность генома — это фантастические достижения современных технологий и оперативность китайцев, которые быстро секвенировали геном вируса.
Так вот, у вируса есть фермент протеаза, который нужен, чтобы обработать свои белки, когда он размножается. Выяснилось, что эта протеаза похожа по структуре на протеазу ВИЧ — вируса иммунодефицита человека. Возникла идея, что, вполне возможно, ингибиторы протеаз, которые мы используем против ВИЧ, могут сработать и против SARS-CoV-2. Поэтому в рекомендации был включен лопинавир — ингибитор протеазы ВИЧ.
Конечно, там был и интерферон-альфа — хорошо известный универсальный противовирусный препарат, который остался в наших рекомендациях до конца. Лопинавир со временем ушел из рекомендаций, потому что не показал ожидаемой эффективности. Но возникли более эффективные альтернативы.
— А еще была громкая история с гидроксихлорохином…
— Да, это была обсуждаемая история. Гидроксихлорохин — хорошо известный препарат, который используется не только для лечения малярии, но и как противовоспалительное средство в практике ревматологов. В начале пандемии его попробовали применить китайские коллеги и отметили положительный эффект. Тогда его начали применять для лечения COVID-19 в большинстве стран мира. И стартовали исследования по оценке эффективности.
Были опубликованы десятки, если не сотни статей на эту тему. Но данные были противоречивы: одни исследователи говорили, что он хорошо работает, другие — что эффекта не видят. Это неудивительно, поскольку когорты пациентов очень разные. Пока в профессиональном сообществе ломались копья, были разработаны более эффективные препараты, и в мае 2021 года гидроксихлорохин был исключен из методических рекомендаций.
— Насколько я помню, была идея использовать его вместе с антибиотиком азитромицином, что тоже потом часто критиковали. Зачем же вирус лечить антибиотиками?
— Дело в том, что у пациентов на фоне ковида часто возникала пневмония. А в головах и медработников, и пациентов есть убежденность, что она всегда требует антибиотиков. Здесь можно провести аналогию с гриппом. Сначала это пневмония, которая инициируется вирусом, но когда повреждаются клетки, вирусы открывают ворота для бактерий, присоединяется бактериальная инфекция.
Поэтому мы говорим, что вакцинация от гриппа и пневмококка — это очень важно для профилактики тяжелых осложнений. Пневмококк — это бактерия, которая очень быстро садится на ткань легкого, поврежденного вирусом. И тут уже нужны антибиотики. Они могут требоваться, когда наступают последствия заболевания. А лечить с самого начала антибиотиками — это совсем неправильно, мы об этом очень скоро стали говорить в рекомендациях. Более того, у нас существовала отдельная глава по использованию антибиотиков, где под восклицательными знаками были прописаны критерии их назначения: что точно должны быть признаки бактериального воспаления, что необходимы предварительные лабораторные исследования, что требуется определить уровень прокальцитонина и получить другие данные, которые подтверждают, что налицо именно бактериальное воспаление. Существуют очень четкие критерии для состояния, когда антибиотики нужны, и мы их прописали.
— Что сегодня собой представляют клинические рекомендации при ковиде? Считаете ли вы, что они оптимальны или над ними еще нужно работать?
— Пока этот документ называется «Временные методические рекомендации», как было указано в постановлении правительства. Сейчас мы работаем по его 18-й версии. Это довольно объемный документ, больше 250 страниц, а его соавторы — более 100 человек. Но мы здесь не исключение: в США клинические рекомендации по ковиду — это более 400 страниц. Там подробно описано все, что касается диагностики, противовирусного и патогенетического лечения, реанимации, а также всевозможные подходы к профилактике. Большой блок по антибиотикотерапии. Есть блок по ранней реабилитации — ее важно начинать еще в реанимации. Большой блок по использованию антикоагулянтов.
— Почему это важно?
— Довольно быстро стало понятно, что в механизме развития заболевания очень важную роль играет именно нарушение гемостаза — свертываемости крови, что связано в том числе с особенностями воздействия вируса. Рецептор, за счет которого он проникает в клетки, ангиотензинпревращающий фермент второго типа, присутствует во всех сосудах. Вирус повреждал и сосудистое звено, поэтому одним из тяжелых осложнений ковида стали тромбозы.
Сегодня многие знают термин «цитокиновый шторм». Это один из патогенетических механизмов — избыточное воспаление, реакция организма с высвобождением воспалительных цитокинов. Так организм реагирует на инфекцию, что приводит к массивному повреждению тканей и летальным последствиям. Стало понятно, что одним из возможных способов лечения может стать предотвращение избыточного воспаления. Поэтому в рекомендации попали препараты, которые обычно использовали не инфекционисты, а коллеги-ревматологи.
— Это было правильным решением?
— Это было очень мудрым решением. Я хорошо помню такой момент: был апрель 2020 года, ранний период, но когда уже стало понятно, что нужно включать такие особенные препараты. Появились первые данные итальянских коллег, что барицитиниб, который используется в ревматологии, дает хорошие результаты. Еще ни в одной стране мира на тот момент его не было в рекомендациях. Но мы понимали, что, наверное, нужно включать, поскольку для кого-то это может оказаться жизнеспасающим лечением.
Я помню, как мы обсудили все нюансы с коллегами-ревматологами, у которых уже был опыт лечения этим препаратом, взвесили все риски, все за и против и приняли решение указать препарат в рекомендации. Это, кажется, была восьмая редакция документа. А ночью меня прошиб холодный пот: что же мы делаем, ведь нигде в мире нет такого! Прихожу утром: нет, ребята, исключаем, это такая ответственность! Потом, после очередного обсуждения, — нет, включаем! Такие были метания… В итоге мы его все-таки включили, а потом он появился в рекомендациях ВОЗ и других стран, мы оказались правы.
Сегодня, мне кажется, рекомендации содержат все необходимое, у нас есть все инструменты. Но нет предела совершенству, разработки продолжаются, мы вносим новую информацию по профилактике, по вакцинам.
— Пандемия закончилась, но люди все равно заболевают, угроза существует. Нужно ли вакцинироваться от ковида?
— Конечно. Сейчас не нужна массовая вакцинация, как было вначале, когда вакцина только появилась. В тот момент было важно привить максимальный процент популяции. И тогда мы рекомендовали это делать раз в полгода, чтобы поддерживать уровень иммунитета. Но потом так или иначе большинство людей встретились с вирусом, переболели легко или тяжелее, в том числе с серьезными последствиями для здоровья. В популяции сформировался гибридный иммунитет, частично обеспеченный вакцинацией, частично — встречей с вирусом, и это привело к тому, что пандемия стала во всем мире потихоньку спадать.
Сегодня мы рекомендуем прививку лицам из групп риска — людям старше 60 лет, с хроническими заболеваниями. В пандемию с наибольшим риском смерти болели люди с сахарным диабетом, с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, с ожирением. Эти же группы риска актуальны и сегодня. Им обязательно нужно прививаться хотя бы раз в год. Тем, кто никогда не прививался, тоже стоит привиться.
— Тут есть еще такое опасение: вирус мутирует, нынешняя вакцина может оказаться неэффективной. Это так?
— Это не совсем так. Сегодня у нас обновленная вакцина. Это вариант того же «Спутника», который появился в августе 2020 года, и я считаю, что этой победой мы можем гордиться. Вакцина оказалась первой в мире и показала свою эффективность. Конечно, когда вирус меняется, и вакцину нужно адаптировать. Да, при этом эффективность вакцины может несколько снизиться, но это не значит, что она не работает совсем. Поэтому мы еще в период ковида говорили, что надо обязательно вакцинироваться, чтобы поддерживать уровень иммунитета, позволяющий снизить риски неблагоприятного исхода.
И очень важно понимать, что вакцина не защищает от заражения. Риск заражения могут снизить барьерные средства — маски, дистанцирование…
— И самоизоляция, которую многие проклинали.
— Да. А вакцина в идеале предотвращает развитие заболевания. Человек все равно инфицируется, но не заболевает совсем или болеет не так тяжело и не умирает. Про грипп мы говорим то же самое. Глупо утверждать: вот, я вакцинировался от гриппа, а потом заболел, значит, вакцина не работает. Вакцина работает, она спасет от смерти, если ты заболел. В этом и есть ее работа.
— Нужно ли сейчас в общественных местах продолжать носить маски?
— Конечно. Это логично и связано не только с ковидом. Есть много других респираторных вирусов. Если мы хотим снизить риск заражения, то в общественных местах, в транспорте разумно носить маску. Это еще и защищает окружающих, если вы заболели. Это защищает вас от заражения, если кто-то рядом болеет. Защищает ваших близких — что вы не принесете вирус домой.
— Можно ли сказать, что ковид стал сезонной инфекцией и будет с нами всегда?
— Очень похоже, что ковид приобрел свойства сезонного заболевания. Мы видим, что заболеваемость повышается в осенний период, спадает в летнее время. Говорит в пользу этого и тот факт, что мы уже не видим высокой интенсивности эпидпроцесса, заболеваемость несравнимо ниже, чем в период пандемии, система здравоохранения работает штатно, не перегружена. Да, есть пациенты, которые болеют так же, как любыми другими инфекциями — гриппом, риновирусной инфекцией, например.
— Чему нас научил ковид?
— Мы получили очень много уроков. Например, умение работать очень быстро на всех уровнях: так трудились медики, ученые, а Минздрав и правительство принимали необходимые нормативные акты и решения, чтобы наиболее эффективно спасать жизни.
Это связано со многими факторами. Нас на Земле уже больше 8 млрд, а не 3 млрд, как в 1960-х, и механизм распространения инфекций меняется. Мы чаще встречаемся с новыми возбудителями, которые раньше были нам недоступны. Переход заболеваний от животных к человеку, пересечение межвидового барьера стало более вероятной ситуацией. А SARS — это зооноз, то есть инфекция, передающаяся от животного к человеку.
К тому же меняется климат, переносчики — комары и другие животные, которые раньше отсутствовали на определенных широтах, — расширяют ареал и приносят с собой инфекции. В этом году, например, лихорадка Западного Нила регистрировалась в Воронежской области, хотя раньше ее там никогда не было. Все это связано с эволюцией инфекционных болезней.
Поэтому нужно иметь настороженность, помнить о том, что инфекционные болезни рядом, и быть к этому готовыми заранее. ВОЗ сейчас работает в этом направлении. Было принято несколько документов, где перечислены наиболее опасные патогены с точки зрения возможного формирования эпидемии, пандемии, против которых нужны вакцины и противовирусные препараты. Их нужно изучать.
Еще нужно совершенствовать систему здравоохранения, чтобы она была стабильна, устойчива и не развалилась, как в Италии, которая из-за острой нехватки медперсонала и реанимационного оборудования во время ковида была вынуждена обратиться к другим странам за помощью.
Нам в России тоже нужно укреплять систему здравоохранения, в частности инфекционную службу.
